[摘要]黄褐斑是多见于中青年女性面部的色素沉着性皮肤病[1]。其病因尚无定论，发病机制复杂，认为与遗传、紫外线照射、妊娠、口服避孕药、雌孕激素水平增高、内分泌失调等因素有关[2]。相当于祖国医学之“面尘”、“黧黑斑”、“肝斑”等。近年来，西医尚无理想的药物和方法根治黄褐斑，而从中医的角度去探求其病因病机进行辨证论治则能收到较好的疗效。

　　黄褐斑是多见于中青年女性面部的色素沉着性皮肤病[1]。其病因尚无定论，发病机制复杂，认为与遗传、紫外线照射、妊娠、口服避孕药、雌孕激素水平增高、内分泌失调等因素有关[2]。相当于祖国医学之“面尘”、“黧黑斑”、“肝斑”等。从1998年10月至2008年9月收治60例，我门诊以自拟的“清肝汤”、“养血补阴汤”、“健脾汤”三种方剂辩证治疗不同兼证之黄褐斑，收到了较为满意的效果，现总结如下：

   1  一般资料：

   本组女性54例，男性6例。年龄20~45岁，其中40岁以下45例（75%）。病程1个月~10年。

   2  辨证治疗

   本病与足厥阴肝经，足太阴脾经，足少阴肾经之关系较为密切。虽然在临床上均出现黄褐色斑片，但各自的兼证却有别，需辨证治疗方可事半功倍。现按兼证具体分型如下：

   2.1  肝郁型：口苦、咽干、头晕、头痛、易怒、易惊、胁胀、纳差、太息、食后腹胀、失眠、多梦、健忘、月经不调、前后错期、经血块多、舌质红，苔薄白，脉弦滑。证属肝郁所滞，血热瘀结；治以清肝解郁，理气活血。药用“清肝汤”。处方：柴胡10克、当归10克、白芍12克、山栀10克、生地12克、丹参20克、丹皮15克、凌霄花10克、益母草20克、香附10克、白芷5克。水煎服，一日一剂。

   2.2  肾虚型：腰痛、腰酸、乏力、喜寐、多梦、易惊、口干、头晕头痛、肢冷、白带多、月经衍期、经色淡等，舌质红，少苔，脉细。证属肾阴亏损，精血不足，血不养肤，气血瘀滞，治以滋水涵木，养血润肤。予“养血补阴汤”。处方：菟丝子30克、女贞子30克、生熟地各15克、丹皮15克、桑寄生30克、当归12克、旱莲草20克、鸡血藤20克、花粉12克、云苓12克。水煎服，一日一剂。

   2.3  脾虚型：本型常表现为脾虚湿 证候。面肿、肢冷、肢浮肿、肢沉重、气短、心悸、纳差、白带多而质稀、月经衍期色淡、腹胀、喜寐、舌质淡润，脉缓弱。证属脾虚气滞，血瘀不行；治以健脾益胃，利湿消斑，予“健脾汤”。处方：党参12克、白术10克、苡仁30克、冬瓜皮30克、木香10克、茯苓12克、生地12克、当归10克、鸡血藤20克、鸡内金10克。水煎服，一日一剂。

   3  治疗结果：

   3.1  疗程：本病一般需治疗3~6个月，个别病例需治疗1年。但病人往往不能坚持长期治疗。本组疗程定为3个月。

   3.2  治疗标准：黄褐斑全部消除者为痊愈；黄褐斑消退70%以上者为显效；黄褐斑消退40%以上者为有效；黄褐斑消退40%以下或无变化者为无效。

   3.3  观察结果：清肝汤组共30例，其中痊愈6例，显效12例，有效10例，无效2例；养血补阴汤组8例，其中痊愈2例，显效3例，有效2例，无效1例；健脾汤组成22例，其中痊愈6例，显效8例，有效6例，无效2例，。

   4  典型病例：

   例1：张某某，女，39岁，1993年2月28日初诊。患者从1990年春季患病，右颧部有条形黄褐色斑块，逐渐扩大到双侧颧部，颞部。平素有神经衰弱史，时易怒，眠差，多梦，胸胁满闷，善太息。诊见舌质红，尖赤，苔薄黄，脉弦滑。证属肝郁气滞，治以清肝活血，予“清肝汤”。服药二个月，斑色无变化，但烦急，失眠，多梦等症状明显减轻。继服一个月，斑色由深变浅，范围变小，直至完全消退。为巩固疗效，又服药半个月肥资巩固。

   例2：陈某某，女，30岁，2005年3月30日初诊。一年前去温州江心岛屿游玩后发现面颊两侧起黄褐斑，渐至双眉部，患者平素易头晕，头痛，多梦，心悸气短，腰酸，白带量多，双足跟痛，伴结节性红斑，舌质紫红，少苔，脉弦细。发黄褐斑前口服避孕药2年。诊为肾虚血不养肤，治以益肾养血，予“养血补阴汤”。服药10天，头痛消失，眠佳，梦少，结蒸发一红斑处肿消。共服药3个月获痊愈。为巩固疗效又服药半个月。

   例3：刘某某，女，38岁，2007年4月27日初诊。患者于15年前日晒20余天后发生面部黄褐斑，现平素易头痛，腰痛，腹胀，纳少等兼症，舌质胖淡，舌苔薄白。色斑布于右眉，双颊，色黄褐，属脾虚湿滞，气血不畅，拟健脾活血，予“健脾汤”。10日后左颊黄褐斑色变淡，色斑散开，脘腹胀消，腰痛未作，头顶时有发胀，继服2个月，色斑消退，兼证消失。

   5  讨论：

5.1  对病因的分类：《外科证治全书•面尘》中记载：面尘，又名黧黑斑，黧黑面色如尘垢，日久煤黑，形枯不泽。或起大小黑斑，与面肤相平。由忧思抑郁，血弱不化。隋代巢元方《诸病源候论•面黑皮干候》记载：面黑皮干者，或脏腑有痰饮，或皮肤受风邪，皆令血气不调，致生黑皮干。五脏六腑，十二经血，皆上于面。夫血之行，俱荣表里，人或痰饮渍脏，或腠理受风，致气血不和，或涩或浊，不能荣于皮肤，故变生黑皮干。医宗金鉴•外科心法要诀》记载：黧黑如尘久始暗，原于忧思抑郁成，大如莲子赤小豆，玉容久洗自然平”。《外科大成》记载：黧黑多生女子之面，由血弱不华，火燥结成，凝事不决所致。可见历代医家对黄褐斑的成因有不同的见解，临床所见60个病例中属肝气郁滞者30例，占50%。另有由于肾虚，肾水不充而腰腿酸痛，心肾不交而易惊多梦，精血亏虚则无以华面，本组临床属肾虚型者8例，占13.3%。也有认为：脾经受病而清阳不升，浊阴不降，导致痰湿内停，影响了气血的生成和运化，故证见纳少，乏力，头面四肢浮肿，腹胀等脾虚湿重的表现，脾病可使颜面肌肤失养，气血凝滞而生褐斑。本组临床属脾虚型者共22例，占36.7％。

   5.2  既往病史分析：60例病人中，既往病史中有几种病常见，如神经衰弱失眠10例，甲状腺瘤２例等，在54例女患者中月经不调（痛经，月经血块多，月经衍期）者较多，可见黄褐斑病人中，常有神经系统，内分泌系统疾患或慢性消化道疾患。

   5.3  用药体会：清肝汤”“以四物汤为基本方，并加益母草、凌霄花以养血柔肝；柴胡、丹皮、丹参、山栀、香附清肝热、理气血，有逍遥之意；加白芷以引药上行，华颜面气血。“养血补阴汤”以菟丝子、女贞子、生熟地、桑寄生、旱莲草、天花粉等到益肾阴以济肾阳；当归、鸡血藤、丹皮养血以润肤；一味云苓健脾利湿，取其补脾益肾，滋后天以益先天之意。”健脾汤“取四君子汤为根本，加苡仁、冬瓜皮淡渗利湿，鸡内金、木香消导理气，共奏健脾之功；加生地、当归、鸡血藤以助活血，消斑之力。

   5.4  影响疗效因素：（1）本病疗程较长，病人往往不能坚持服药，以致前功尽弃。（2）摄生失调，如焦躁的情绪，不规律的生活，辛辣烟洒的刺激，强烈的日光久晒等都会加重病情。（3）原有慢性病的反复发作或加重，均不利于黄褐斑的向愈。

   参考文献

    [1] 付丹丹,张毅. 黄褐斑的中医药治疗概况[J]. 河南中医,2005,5.

    [2] 万克英,罗丽芳,余广松. 复方活血化瘀汤治疗黄褐斑的临床观察及对性激素的影响[J]. 中国皮肤性病学杂志,2004,6.