摘要：目的：观察微创闭合穿针内固定术结合中医中药治疗尺桡骨双骨折其疗效以及推广价值。方法：355例尺桡骨双骨折运用微创闭合髓腔穿针内固定术结合中医中药治疗，并观察其术后并发症及骨折愈合和功能恢复情况。结果：无发生骨不连，除一例成人女性粉碎性骨折患者延迟愈合外所有病例均于4～10周临床愈合，平均7周；本组有8个针眼发生轻微感染，经换药治疗瘥愈；2例出现迟发性拇长伸肌腱断裂；2例发生尺骨鹰嘴针尾处骨化块；1例发生肘骨化性肌炎；1例发生骨感染。术后2～6个月取出内固定，功能优良率达95.2%。结论：微创闭合穿针髓腔内固定术结合中医中药治疗尺桡骨双骨折，其疗效满意，手术操作简便，无需特殊的手术器械，费用低，值得推广应用。  

　　自1996年1月至2004年12月，应用微创闭合髓腔穿针内固定术结合中医中药治疗尺桡骨双骨折355例，取得了良好的效果，现报告如下：

　　一、临床资料：

　　本组355例中，男274例，女81例；年龄最小17岁，最大68岁，平均34岁；左侧196例，右侧159例；尺骨远段骨折127例，中段骨折139例，近段骨折89例，（其中粉碎性骨折123例）；桡骨远段骨折137例，中段骨折128例，近段骨折90例（其中粉碎性骨折153例）；致伤原因：机器轧伤206例、摔倒跌伤72例、打击伤58例、车祸的19例；其中为开放性骨折56例；骨折后至手术时间，最短1.5小时，最长17天，平均3.5天；住院时间2~18天，平均10天。

　　二、治疗方法：

　　（一）、在臂丛神经阻滞麻醉无菌操作下行手法整复骨折顺向穿针内固定：

　　 患者取仰卧位，根据骨折类型前臂取中立位或不同程度的旋后位；一助手握住肘部，另一助手把持手提式低计量Ｘ线透视仪以监视骨折复位情况，术者握住腕部根据骨折类型运用手摸心会、拔伸牵引、旋转屈伸、端挤提按、夹挤分骨、折顶回旋、摇摆触碰、按摩推拿等手法及撬拨整复使骨折达到完全或部分对位，然后，尽量维持骨折位置准备微创闭合髓腔穿针内固定。

　　1、尺骨进针固定方法：

　　于尺骨鹰嘴后方正中处皮肤作一纵向长约1.5—2cm的切口，深达骨质，并以尺骨鹰嘴后方左右间距正中距尺骨后方皮质约0.5cm处为进针点；根据髓腔之大小、骨骼之长短分别选用周径为2mm、2.5mm、3mm，长度为250mm、280mm的骨圆针；用电钻顺尺骨干髓腔穿至骨折断端；再用手提式低计量Ｘ线透视仪监视骨折情况，如果骨折对位满意，就将骨圆针快速击入或钻入远折段髓腔，根据骨折类型针端抵至尺骨小头软骨下或抵至远尺骨小头1—2cm处；用针尾折弯器向后方折弯针尾成90°—95°；然后剪除多余骨圆针，针尾留长0.5cm；再用扎丝钳夹住折弯的针尾右侧逆时针左侧顺时针旋转至前外侧或前方；检查肘关节活动正常；最后逐层逢合。如属多段骨折，先整复固定近折段和中折段，然后进针通过中折段，再整复中折段与远折段。

　　2、桡骨进针固定方法：

　　取前臂略旋后腕关节极度屈曲位，于桡骨远端背面的Lister结节的前方0.5cm偏桡侧0.2—0.3cm处皮肤作点破，且以此为进针点，用电钻持周径为3.5mm-4 mm的斯氏针，与桡骨远段纵轴线一致且在保证能进入髓腔尽量以与桡骨远段纵轴延长线最小的夹角方向钻孔；钻孔成功后，根据髓腔之大小、骨骼之长短分别选用周径为2mm、2.5mm、3mm，长度为250mm、280mm的骨圆针；再根据骨骼形状、骨折类型将骨圆针塑形，从已钻好的孔推进已塑形好的骨圆针至远骨折端，监视骨折情况，如果骨折复位满意，就将骨圆针继续往近段推进至桡骨小头软骨下。用折弯器折弯针尾，剪除多余骨圆针，观察皮肤情况，必要时作调整或缝合，针尾露于皮外。如属多段骨折，先整复固定远折段和中折段，然后进针通过中折段，再整复中折段与近折段。

　　上述所有操作均要严格按照无菌技术要求进行。操作中必要时手提式低计量Ｘ射线透视仪监视下进行。

　　（二）、术后处理及功能锻炼：

　　1、石膏及夹板外固定：

　　术毕，根据骨折类型及复位后骨折对位对线情况予以石膏或夹板外固定。如果骨折复位满意，无特殊要求就取伤肢屈肘90°，前臂略旋后，腕背伸尺偏位石膏固定，根据具体情况7—14天更换为夹板外固定，以便伤肢各关节功能锻炼；如果骨折复位穿针后还需要压垫才能达满意复位的，术毕即予以夹板外固定以达骨折满意复位，以后定期根据X线复查情况调整夹板外固定。返病房卧床时伤肢置上肢功能锻炼支架以利消肿，站立时用三角巾悬吊于胸前。绝大多数患者4～8周达临床愈合拆除夹板外固定，平均7周。

　　2、术后即结合中医中药内服外敷治疗以促进骨折愈合伤肢功能恢复。

　　3、术后适当应用抗生素3天以预防感染。

　　4、练功疗法：

　　练功疗法在骨折治疗中占重要地位。应以不影响骨折的前提下，科学、尽早、循序渐进、全程的原则进行。医生应耐心、经常的教育患者练功，使患者真正理解练功疗法的重要性，使其能够做到科学的练功疗法。以达预期效果。

　　5、X射线复查：

　　术后即作一次复查，如属复位满意稳定的骨折分别在第一次复查的第3天、第7天再复查一次，以后1—2月再复查一次，直至骨折愈合；如属术后较不稳定的骨折则按具体情况决定X射线复查时间。

　　6、去除骨圆针内固定：

　　2～4个月根据伤肢恢复情况结合Ｘ线复查证实骨折达临床愈合或骨性愈合时尺骨在局麻下取出骨圆针内固定，桡骨则一般不需麻醉直接用老虎钳夹住针尾拔出。

三、治疗结果：

　　 本组355例，尺骨达解剖对位者278例，近解剖对位者77例；桡骨达解剖对位者226例，近解剖对位者129例；本组病例无发生骨不连，除一例成人女性粉碎性骨折患者延迟愈合外所有病例均于4～10周临床愈合，平均7周；本组有10个针眼（桡骨）发生轻微感染，经换药治疗瘥愈；2例出现迟发性拇长伸肌腱断裂，经修复术后拇指功能正常；2例在两个月后发生尺骨鹰嘴部针尾处肱三头肌肌腱内骨化块，影响肘关节伸直功能活动，在二次手术去除骨圆针时一并摘除后，肘关节功能恢复正常；1例因机器绞伤骨折伴肘部软组织损伤的患者发生骨化性肌炎，经各种保守治疗，随访18个月，肘关节功能为135°—25°—0°，因肌炎骨块压迫有轻微的尺神经损伤，但肩、肘、腕及前臂旋转功能恢复优，肌力正常。1例因不注意针孔卫生导致桡骨低毒性骨感染，经抗生素治疗好转。术后2～6个月取出内固定。随访12～36个月，平均18个月。根据在随访时检查前臂旋转活动范围与健侧比较分为4级。优：活动范围基本同健侧，本组312例占87.9%。良：较健侧少20°以下（含20°），本组26例，占7.3%。可：较健侧少20°以上—25°，本组12例，占3.4%。差：较健侧少25°以上，本组5例，占1.4%。

四、讨论：

　　 前臂骨折是骨科常见的损伤，约占骨折总数的11.2%。由尺骨和桡骨组成，两骨经上下尺桡关节及附着于两骨间嵴的骨间膜相连。其功能是尺骨摆动桡骨围绕尺骨完成前臂旋前约85°，旋后约90°的旋转活动。

　　目前治疗尺桡骨骨折主要方法有手法闭合复位和切开复位内固定。尺桡骨骨折后，因受前臂屈、伸、旋前和旋后四组肌群的牵拉而产生重迭、侧方、成角及旋转畸形，是全身闭合复位较为困难的部位之一。尺桡骨骨折单纯运用中医保守治疗较为困难，首先是整复比较困难，再是维持其整复后的骨折位置困难。有时反复整复也不能成功，会加重局部骨、软组织的损伤，影响骨折的愈合，甚至形成骨筋膜室综合征，且随着手的不规范活动及肿胀的消退在更换夹板或石膏时易致骨折再移位。切开复位内固定术有感染、骨不愈、医源性神经血管肌腱损伤、断钉断钢板等并发症。

　　（一）、微创闭合穿针髓腔内固定术不象切开复位内固定术那样好坏都会成功，成功与否取决于手法复位是否成功，故此，行微创闭合穿针髓腔内固定术的医生掌握手法复位技巧就显得尤其重要，否则就难以成功。

　　（二）、与手术开放复位内固定比较，本法有以下优点：

　　1、若已掌握一些手法与手术技巧，操作较为简单，手术时间很短，一般仅需20分钟；而且勿需特殊手术器械，同样能达到较高的复位成功率，96%以上。

　　2、由于无大的手术切口，未剥离骨膜，对组织创伤小，可减少手术感染、出血、骨膜剥离而致骨折不愈合等手术并发症；且可避免医源性神经血管肌腱损伤等严重并发症的发生。亦可门诊手术。

　　3，缩短了住院日，治疗周期；避免了购买昂贵的内固定物，再次大手术切开取内固定，大大地减少了病人痛苦程度；也大幅度地减少了医疗服务成本；

　　4、低计量手提式Ｘ线透视仪辐射轻微，医生勿需防护。在无菌铺巾包裹下可随意移动，操作极为方便，很有利于闭合前臂骨折复位。

　　 总之，由于本法操作简便，无需特殊手术器械，患者痛苦少，骨折愈合快，功能恢复好，疗效满意，且费用低，术后疤痕遗留极少，二次手术简单，病人也容易接受，是治疗前臂骨折的极好方法，值得广泛推广应用。

　　（三）、与单纯石膏或夹板外固定比较，本法有以下优点：

　　1、解决了骨折手法复位后难以维持良好位置的困难，极大程度地增加了骨折的稳定性，极有利于骨折愈合和功能恢复；

　　2、因在骨折治疗中练功疗法起着非常重要的作用，应用了微创闭合穿针髓腔内固定术后，骨折相对保持一定的稳定性有利于伤肢进行早期练功疗法，以达预期效果。

　　（四）、注意事项：

　　 1、要向患者及其家属等叙述和解析微创闭合穿针髓腔内固定术的优点、注意事项及可能发生的并发症要比手术开放复位内固定术要少以树立患者治病信心，同时得到他们的良好配合以达预期效果。

　　2、除常规术前准备外，同时要准备开放复位内固定术器械，以防微创闭合穿针髓腔内固定术失败束手无策，特别是对那些骨折较为严重，复位较为困难的病例。

　　3、骨折手法复位时宜轻柔，避免粗暴，要注意保护机体组织以免增加骨和软组织的损伤，增加术后并发症。

　　4、髓内针的固定宜先尺后桡：

　　（1）、解剖功能的需要：尺骨在前臂的活动中起着轴心、支撑杠杆的作用，先整复固定尺骨，恢复前臂的轴心、支撑杠杆作用后，才有利于桡骨骨折的整复和固定。

　　（2）、解剖位置的便利：尺骨嵴的全长位于皮下，比较容易手法复位。

　　（3）、解剖结构的优势：尺骨的髓腔狭窄且较直，经皮髓内穿针比较容易，针体能适应髓腔的形态，加上针的两端能达到骨皮质。因此，尺骨较易保证固定牢靠，即使在桡骨的整复过程中反复牵拉、挤压，尺骨也不会再错位，能真正达到变双骨折为单骨折的意义，变复杂为简单的目的。

　　（4）、桡骨周围肌肉丰富，肌力方向不一致，近折端因旋后肌群的牵拉，往往发生严重的旋后移位（有时可达90°），远折端则因旋前肌群和前臂体位的关系而旋前移位，手法复位相对困难，有时必须将前臂置于旋后45°～90°位，反复旋转挤压，复位方能成功，且复位后的位置又难以维持，有的松手即“跑”。由于桡骨的髓腔上窄下宽，相差很大，加之向桡侧9.3°的弧度，给髓内穿针固定带来困难，髓内针穿入后远远达不到尺骨骨折整复固定后那样稳定。

　　5、尺骨进针点的选择不宜过前，针尾不宜遗留过长，折弯部分宜贴近骨皮质，以免顶戳皮肤引起疼痛、感染，影响功能锻炼，引起肘关节功能活动受限，特别是发生骨化块时的病例更容易出现。针体向内与尺骨纵轴成175°—170°不等进针更容易。假如进针时遇到阻力较大，切忌盲目再钻，必须调整针体方向，以免穿破皮质，给再次穿针带来困难。如果是斜形或粉碎性骨折其自身失去了支撑，在穿针进入远折段后且在稍作牵引下改用锤子击入至尺骨头软骨下。透视示骨折无分离，术毕。

　　6、在桡骨远端穿针要避免损伤伸肌腱，特别是拇长伸肌腱容易累及。本组2例发生迟发性拇长伸肌腱断裂，均是在Lister结节前方作为进针点的，其中1例是针尾埋于皮下的，以后进针点改为Lister结节前方偏桡侧，且针尾留在皮外，无发生肌腱迟发性断裂。为避免发生迟发性肌腱断裂，建议尽早拔除骨圆针固定。

　　7、正常的解剖生理结构，桡尺骨通过上、下桡尺关节及悬张于骨干间的骨间膜紧密连接，以尺骨为轴，桡骨绕尺骨旋转，旋转运动是前臂的特有属性。桡骨干有一约9.3°的弧度突向桡侧。尺桡骨干双骨折后，桡骨弧度的改变和骨间膜松紧不均、相对稳定性丧失，是造成前臂旋转功能障碍的主要原因。也就说恢复桡骨干的正常生理弧度对前臂旋转功能复元至关要紧。故此，桡骨髓内针固定，我们的经验是在给骨圆针塑形时弧度宁大不小，再说骨圆针在通过髓腔时受到髓壁的压迫弧度往往会变小。

　　8、因桡骨固定后针尾是露于皮外的，术毕应特别注意针孔处皮肤的处理，使之活动前臂，腕关节时不至于皮肤牵拉太紧，且要再三，反复的交代患者注意针孔卫生以防感染。

　　9、无特殊要求前臂固定于旋后5°—10°、腕背伸尺偏位，石膏固定时间不宜过长，尽早更换夹板固定，有利于伤肢功能锻炼。

　　10、要十分重视练功疗法的作用，且要结合中医中药的内服外敷治疗。

二00六年三月十三日