检查项目

类别

检查内容

存在问题

1.医疗机构基本情况

1.1医疗机构性质

民营□      营利性□      非营利性□

1.2在岗人数

共计      人，其中医生     人，护士     人，其他     人。

2.医院感染管理工作情况

（5分）

2.1医院感染管理组织

2.1.1  医院感染管理实行主要负责人负责制□

2.1.2  负责人经过感染知识培训，有记录或知晓□

2.2规章制度

（5分，1项不符合扣2分）

2.2.1. 医院感染管理制度符合实际□

2.2.2至少有：清洁制度□

     消毒隔离制度□

     器械清洗、消毒与灭菌制度□

     手卫生制度□

     医源性感染登记、暴发报告制度□

     一次性使用无菌医疗器械管理制度□

     医务人员职业卫生安全防护制度□

     医疗废物管理制度□

2.2.3医务人员了解基本制度内容□

3.医院感染知识培训（5分）

3.1 医院感染培训（5分，1项不符合扣2分）

3.1.1开展全员医院感染相关知识培训与教育，每年不少于2次，有记录□

3.1.2 院感兼职人员参加上级组织的院感培训，每年不少于1次，有学习笔记□

4.消毒原则

（20分）

4.1消毒原则

（20分，1项不符合扣2分）

4.1.1 进入患者口腔内的所有诊疗器械，必须达到一人一用一消毒或灭菌的要求□

4.1.2 器械、器具等诊疗用品配置数量应与诊疗工作量相符合□

4.1.3 使用防虹（回）吸手机。手机有使用登记，项目内容齐全□

4.1.4诊疗操作中落实预防感染措施：冲管路、防污染操作等□

4.1.5修复和正畸印模、模型等物品送技工室前必须消毒□

4.1.6耐湿、耐高温器械与物品的灭菌应首选压力蒸汽灭菌□  

4.1.7 裸露灭菌的器械超过4小时不得使用□

4.1.8浸泡消毒或灭菌应有浸泡日期、时间、签名□

4.1.9浸泡用消毒剂应有浓度监测 、有记录□

4.1.10无菌持物钳/罐高压灭菌，正确使用，定期更换□

4.1.11 配有防护用品：口罩、帽子、手套，喷溅戴护目镜□

4.1.12 拍片过程中做好个人防护及防止交叉感染的措施□

5.基础项目

（40分）

5.1 手卫生管理

（10分，1项不符合扣2分）

5.1.1有合格的手卫生设施，如流动水洗手池、洗手液（用肥皂应保持干燥）、干手用品等。有洗手警示标识□                  

5.1.2严格执行手卫生。每次操作前后洗手或手消毒，每治疗一个病人换手套□

5.1.3速干手消毒剂应标注启用时间，在有效期内使用□

5.1.4医务人员掌握手卫生知识和洗手方法，现场提问和看操作□

5.2环境物表

（10分，1项不符合扣2分）

5.2.1布局合理，流程应遵循洁污分开的原则，诊疗区、污物处理区、生活区等区域相对独立，布局合理，标识清楚，通风良好□

5.2.2 各诊室整洁，空气新鲜或定时通风、消毒、有记录□

5.2.3 诊疗室和器械清洗消毒室应分开设置。如开展拔牙、口腔外伤缝合等项目的应设置口腔外科诊室。清洗消毒间布局合理，符合功能流程□

5.2.4 口腔综合治疗椅、操作台面及所使用仪器、物体表面有清洁和预防污染措施，至少每天清洁和消毒，当其受到患者的血液、体液等污染时，先用吸湿材料去除污染物，再清洁与消毒□

5.2.5  清洁用具分区使用，标志清楚，定位放置□

5.3无菌物品与一次性使用医疗用品管理

（10分，1项不符合扣2分）

5.3.1 无菌物品、清洁物品、污染物品应当分区放置□

5.3.1.1无菌物品专柜存放，环境清洁，无过期。无专柜时，上层为无菌物品，下层为清洁物品。标识清楚□

5.3.1.2无菌物品开启后注明开启日期、时间， 在有效期内时间□

5.3.1.3灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间不得超过24小时□

5.3.2 一次性诊疗用品必须从正规渠道购进，有相关证件，管理规范□

5.3.2.1 一次性无菌物品必须保持包装完整，进口产品有中文标识□

5.3.2.2 一次性使用医疗用品不得重复使用，在有效期内使用□

5.3.2.3 一次性物品无专柜时应与非一次性物品分层摆放，定位放置，标识明确□

5.4 消毒设施与消毒用品配备情况

（10分，1项不符合扣2分）

5.4.1 消毒剂、消毒器械必须从正规渠道购进，有相关证件，管理规范□

5.4.2 配备空气消毒设施（紫外线灯、循环风空气消毒机）□               

5.4.2.1 对消毒设施定期维护与监测□

5.4.2.2 紫外线灯管每周清洁、强度检测半年1次□                                                                            

5.4.3 清消毒剂配备情况   未配备□  含氯□  戊二醛□    其它 ________          

5.4.3.1 消毒剂容器必须加盖，使用前监测浓度，有记录□

5.4.3.2 盛放皮肤消毒的非一次性使用的碘酒、酒精容器应保持密闭，每周更换2次瓶内消毒剂，同时更换容器并灭菌。未用完消毒剂倒掉，不得添加□

5.4.3.3一次性小包装的瓶装碘酒、酒精，启封后使用时间不超过7天□

5.4.4 灭菌器配备情况  有□     无□

      如有：  B型□    S型□     N型□

6.重点部门

（20分）

6.3器械清洗消毒室

（20分，1项不符合扣2分）

6.3.1口腔诊疗器械清洗、消毒或灭菌，符合《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》要求□

6.3.2 配有专用流动水清洗池、清洗用具、多酶洗液、水溶性润滑剂、化学监测用品、超声清洗机、压力蒸汽灭菌器，纸塑包装配热封机□

6.3.3 器械清洗流程符合要求：冲洗→酶浸泡→超声清洗→漂洗→干燥→保养□

注：牙科手机不宜超声清洗，可使用专用清洁剂，有条件的可购买手机清洗机；   

使用专用润滑油。

6.3.4 清洗质量合格，洗后器械物品无血渍、污渍、锈迹□

6.3.5.包装材料规范，储槽不得用于灭菌物品包装；包布一用一洗，无污渍、破损□

6.3.6手术器械双层包布分两次包装。纸塑包装密封条宽度、封口距离符合要求□

6.3.7使用有抽真空功能的压力蒸汽灭菌器，合理装载，灭菌质量合格，无湿包/油包/破损等□

6.3.8 压力蒸汽灭菌器灭菌质量进行①物理监测：每次连续监测并记录温度、压力、时间。②化学监测：每包外化学指示胶带贴封，高危包内放指示卡。 ③生物监测：至少每月进行一次生物监测。有记录□

6.3.9 戊二醛浸泡灭菌的器械，应用无菌水冲洗干净后使用□

6.3.10清洗人员做好个人防护。防护用品齐全，保持清洁□

7.医疗废物管理

（10分）

7.1医疗废物管理

（10分，1项不符合扣2分）

7.1.1 与有资质的单位或上级医疗机构签订医疗废物、危险废物等处置合同□

7.1.2 医疗废物分类放置，标识清楚，包装正确□

7.1.3 感染性废物用后直接置于黄色医废袋内□ 

7.1.4 锐器用后直接投入专用利器盒或自制耐刺、防水包装盒内□

7.1.5 自行填埋处置医废时，注射器、输液器应消毒、毁形后填埋□

7.1.6 医疗废物交接登记资料齐全，保存3年□

检查项目

类别

检查内容

存在问题

1.医疗机构基本情况

1.1医疗机构性质

民营□      营利性□      非营利性□

1.2医疗机构类别

门诊部□个体诊所□村卫生室□

1.3在岗人数

共计人，其中医生人，护士人，其他人。

2.医院感染管理工作情况

2.1医院感染管理组织

2.1.1 医院感染管理实行主要负责人负责制□

2.1.2．负责人经过感染知识培训，有记录或知晓□

2.2规章制度

（10分，1项不符合扣2分）

2.2.1. 医院感染管理制度符合实际□

2.2.2至少有：清洁制度□

     消毒隔离制度□

     器械清洗、消毒与灭菌制度□

手卫生制度□

     医源性感染登记、暴发报告制度□

     一次性使用无菌医疗器械管理制度□

     医务人员职业卫生安全防护制度□

     医疗废物管理制度□

2.2.3医务人员了解基本制度内容□

3.医院感染知识培训（5分）

3.1医院感染培训

（5分，1项不符合扣2分）

3.1.1开展全员医院感染相关知识培训与教育，每年不少于2次，有记录□

3.1.2 院感兼职人员参加上级组织的院感培训，每年不少于1次，有学习笔记□

4.消毒原则

（15分）

4.1消毒原则

（15分，1项不符合扣3分）

4.1.1 进入患者体腔内的所有诊疗器械，必须达到一人一用一消毒或灭菌□

4.1.2.耐湿、耐高温器械与物品的灭菌应首选压力蒸汽灭菌□

4.1.3浸泡消毒或灭菌应有浸泡日期、时间、签名□

4.1.4浸泡用消毒剂应有浓度监测 、有记录□

4.1.5配有防护用品：口罩、帽子、手套，喷溅戴护目镜□

5.基础项目

（40分）

5.1 手卫生管理（10分，1项不符合扣2分）

5.1.1有合格的手卫生设施，如流动水洗手池、洗手液（用肥皂应保持干燥）、干手用品等。有洗手警示标识□

5.1.2严格执行手卫生。每次操作前后洗手或手消毒，每治疗一个病人换手套□

5.1.3医务人员掌握手卫生知识和洗手方法，现场提问和看操作□

5.2环境物表

（10分，1项不符合扣2分）

5.2.1布局流程应遵循洁污分开的原则，诊疗区、污物处理区、生活区等区域相对独立，布局合理，标识清楚，通风良好□

5.2.2 各诊室整洁，空气新鲜或定时通风、消毒、有记录□

5.2.3 环境与物体表面一般先清洁再消毒。当其受到患者的血液、体液等污染时，先用吸湿材料去除污染物，再清洁与消毒□

5.2.4 清洁用具分区使用，标志清楚，定位放置□

5.3无菌物品与一次性使用医疗用品管理（10分，1项不符合扣2分）

5.3.1 无菌物品、清洁物品、污染物品应当分区放置□

5.3.1.1无菌物品专柜存放，环境清洁，无过期。无专柜时，上层为无菌物品，下层为清洁物品。标识清楚□

5.3.1.2无菌物品开启后注明开启日期、时间，在有效期内时间□

5.3.1.3灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间不得超过24小时□

5.3.2 一次性诊疗用品必须从正规渠道购进，有相关证件，管理规范□

5.3.2.1 一次性无菌物品必须保持包装完整□

5.3.2.2 一次性使用医疗用品不得重复使用，在有效期内使用□

5.3.2.3 一次性物品无专柜时与非一次性物品分层摆放，定位放置，标识明确□

5.4 消毒设施与消毒用品配备情况

（10分，1项不符合扣2分）

5.4.1 消毒剂、消毒器械必须从正规渠道购进，有相关证件，管理规范□

5.4.2 配备空气消毒设施（紫外线灯、循环风空气消毒机）□

5.4.2.1 对消毒设施定期维护与监测□

5.4.2.2 紫外线灯管每周清洁、强度检测半年1次□

5.4.3 消毒剂配备情况未配备□  含氯□  戊二醛□其它 ________          

5.4.3.1 消毒剂容器必须加盖，使用前监测浓度，有记录□

5.4.3.2 盛放皮肤消毒的非一次性使用的碘酒、酒精容器应保持密闭，每周更换2次瓶内消毒剂，同时更换容器并灭菌。未用完消毒剂倒掉，不得添加□

5.4.3.3一次性小包装的瓶装碘酒、酒精，启封后使用时间不超过7天□

5.4.4 灭菌器配备情况有□     无□

如有：高压锅□手提式压力锅□     其它 ________ 

6.重点部门

（20分）

6.1治疗室

（10分，1项不符合扣1分）

6.1.1布局流程合理，清洁区和污染区分区明确，标识清楚□

6.1.2有合格的手卫生设施，手卫生规范□

6.1.3各种药液、溶媒、消毒剂在规定时间内使用□

6.1.3.1 抽出的药液须注明开启日期和时间，开启后放置时间不得超过2小时□

6.1.3.2 启封抽吸的各种溶媒须注明开启日期和时间，超过24小时不得使用□

6.1.4重复使用医疗用品用后消毒处理规范□

6.1.4.1 止血带一人一用一消毒□

6.1.4.2 流量表和氧气湿化瓶每天消毒后干燥保存，湿化液用无菌水□

6.1.5治疗车、换药车上物品应摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区；锐器盒置于车的侧面；进入病室的治疗车、换药车应配有速干手消毒剂□

6.1.6 各种治疗、护理及换药操作应先清洁伤口，后感染伤口依次进行□

6.2预防接种室（10分，1项不符合扣2分）

6.2.1 诊室独立设置，布局流程合理，环境整洁，光线明亮、通风良好□

6.2.2 登记和接种功能分区明显，清洁区和污染区分区明确，标识清楚□

6.2.3 接种物品定位定量放置，标识明确，无菌物品管理同治疗室□

6.2.4 严格执行无菌技术操作，做到“一人一针一管一用”□

6.2.5 免疫接种疫苗购进、运输、贮存符合国家相关规范□

6.2.6 做好冷链管理，冰箱定期清洁消毒，温度符合要求，有测温记录□

7.医疗废物

（10分）

7.1医疗废物管理（10分，1项不符合扣2分）

7.1.1 与有资质的单位或上级医疗机构签订医疗废物、危险废物等处置合同□

7.1.2 医疗废物分类放置，标识清楚，包装正确□

7.1.3 感染性废物用后直接置于黄色医废袋内□

7.1.4 锐器用后直接投入专用利器盒或自制耐刺、防水包装盒内□

7.1.5 自行填埋处置医废时，注射器、输液器应消毒、毁形后填埋□

7.1.6 医疗废物交接登记资料齐全，保存3年□